行政复议申请书（公民样表）

申请人姓名张三  性别男出生年月19XX年XX月XX日          

身份证（其他有效证件）号码210XXXXXXXXXXXXXXX         

工作单位   大连市XXXX公司                             

住所（联系地址）大连市XX区XX路XX号                    

邮政编码 116021  电话  139XXXXXXXX                   

委托代理人姓名 胡四  电话 186XXXXXXXX                

被申请人名称 大连市西岗区人力资源和社会保障局          

行政复议请求：撤销被申请人对申请人作出的大连市基本养老保险待遇核准表。                                      

事实和理由：1.我本人的参加工作时间算错，我在办理退休 手续时，共两次提供XX区档案局的有效资料，请予以更正。 2.计算我各个工作阶段的时间不准确，相关确认材料附后。3.……  

此致

  大连市西岗区人民政府 

附件：1.申请书副本 X 份（根据被申请人数量提供）

     2.申请人身份证明材料复印件

     3.具体行政行为法律文书

     4.其他有关材料X 份

　　　5.授权委托书（有委托代理人的）

申请人：张三(本人签名并按手印) 

20XX年XX月XX日

行政复议申请书（法人样表）

申请人（法人或其他组织）名称大连XX建筑安装工程有限公司  

住所（联系地址）大连市XX区XX路XX号                    

邮政编码116XXX  电话83XXXXXX                         

法定代表人或者主要负责人姓名张XX  职务XXXX           

委托代理人姓名XXX        电话XXXXXXXXXXX             

被申请人名称大连市西岗区人力资源和社会保障局           

行政复议请求：请求撤销被申请人作出的西人社工伤认字第[XXXXX号]工伤认定书，请求重新作出工伤认定结论。        

事实和理由：据了解，李XX受伤为工伤无事实依据，李XX受伤一事，被申请人并没有认真调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了李XX工伤，是不符合实际情况的，李XX受伤，是因为…… 。依据……                                     

此致

  大连市西岗区人民政府   

附件：1.申请书副本 X 份(根据被申请人数量提供)

     2.申请人身份证明材料复印件

     3.具体行政行为法律文书

     4.其他有关材料X份

　　　5.授权委托书（有委托代理人的）

申请人：大连XX建筑安装工程有限公司(盖印)

20XX年XX月XX日